نظريه شناخت درماني

نظریه شناخت درمانی

مقدمه و تاریخچه

آرون تمکین بک (1921)در پرووینس،رد آیلند به دنیا آمد.او در زندگی خود با انواع ترسها دست به گریبان بوده است: ترس از زخم خونین ،ترس از خفگی ،فوبی تونل و ... .بک از مشکلات خود به عنوان مبنایی برای شناختن دیگران و ساختن نظریه خود استفاده کرد.بک سعی کرد نظریه افسردگی فروید را تایید کند ولی پژوهش او باعث شد که با مدل انگیزش فروید و توجیه افسردگی به عنوان خشم هدایت شده به سمت خود وداع کند که در نتیجه این تصمیم به مدت چند سال متحمل انزوا و طرد از جانب جامعه روانپزشکی شد.بک از طریق تحقیق خود دریافت که شناختهای افراد افسرده با خطاهایی در منطق مشخص می شوند که آن را "تحریفهای شناختی " نامید ،از نظر او افکار منفی بیانگر عقاید و فرضهای کژکار زیربنایی هستند.وقتی که رویدادهای موقعیتی این عقاید را راه می اندازند،الگوی افسردگی به جریان می افتد.بک در 1954 به دپارتمان روانپزشکی دانشگاه پنسیلوانیا پیوست ودر حال حاضر در آنجا استاد روان پزشکی است.بک درمان شناختی را با موفقیت درمورد افسردگی ،اختلالهای اضطراب فراگیر و وحشتزدگی ،الکلیسم و سومصرف دارو، اختلالهای خوردن ،مشکلات زناشویی و رابطه ای ،و اختلالات شخصیت اجرا کرده است.

ویژگیهای مشترک رویکردهای شناختی _ رفتاری عبارتند از :

1. رابطه مشترک بین درمانجو و درمانگر

2 . این اصل که پریشانی روان شناختی عمدتا حاصل آشفتگیهایی در فرایندهای شناختی است.

3 . تمرکز روی تغییر دادن شناختها برای ایجاد تغییرات مطلوب در عاطفه و رفتار

4_ درمان کوتاه مدت و آموزشی متمرکز بر مشکلات خاص و همچنین همه بر مدل روانی _ آموزشی منظم استوارند و بر نقش تکلیف ،واگذار کردن مسئولیت به درمانجو برای پذیرفتن نقش فعال در جلسات درمان وبیرون از آن ،و استفاده از انواع راهبردهای شناختی و رفتاری برای به وجود آوردن تغییر تاکید دارند.

آرون تی بک در نتیجه پژوهش خود درباره ی افسردگی رویکردی را ابداع کرد که به درمان شناختی معروف است.مشاهدات او در مورد درمانجویان افسرده معلوم کرد که آنها در تعبیر کردن رویدادهای خاص زندگی سوگیری منفی دارند. درمان شناختی رویکردی فعال،رهنمودی،کوتاه مدت،متمرکز بر زمان حال،مشترک و ساخت دار است.

درمان شناختی مانند رفتار درمانی عقلانی_هیجانی،درمانی بینش مدار است که بر شناسایی کردن و تغییر دادن افکار منفی و عقاید ناسازگارانه تاکید میکند.رویکرد بک بر این منطق استوار است که نحوه ای که افراد تجربیات خود را درک میکنند و سازمان می دهند،چگونگی احساس کردن و رفتار کردن آنها را تعیین میکند.فرضهای نظری درمان شناختی عبارتند از :1 _ ارتباط درونی افراد در دسترس درون نگری قرار دارد، 2_ عقاید درمانجویان معانی شخصی زیادی دارند،و 3 _ به جای اینکه درمانگر این معانی را آموزش دهد یا تعبیر کند ،خود درمانجو می تواند به آنها پی ببرد.

نظریه بنیادی درمان شناختی بر این باور است که برای آگاه شدن از ماهیت یک واقعه هیجانی یا آشفتگی ،تمرکز کردن روی محتوای شناختی واکنش فرد به آن رویداد ناراحت کننده یا جریان افکار ضرورت دارد،هدف این است که با استفاده از افکار خودکار درمانجویان برای دستیابی به طرحواره های اصلی و بازسازی طرحواره، نحوه ای که آنها فکر می کنند تغییر داده شود.(کری ،2005)

عوامل نظری موثر

بک و همکارانش تا حدودی از دیگر نظریه های روان درمانی،روانشناسی شناختی و علوم شناختی تاثیر پذیرفته اند.روانکاوی و شناخت درمانی در این دیدگاه اشتراک دارند که رفتار متاثر عقایدی است که شخص از آنها چندان خبری ندارد یا از آنها بی خبر است.شناخت درمانی به عقاید آدلر شباهت بیشتری دارد که روی ماهیت شناختی انسانها و عقایدشان تاکید می ورزد و نظام های اعتقادی بیماران را زیر سوال می برند.به نظر بک و آلیس مراجعان با تغییر دادن مفروضات نادرست خود میتوانند تغییرات مهمی در خود ایجاد کنند و بر اختلالات روانی خویش فایق آیند.در نظریه سازه های شخصی کلی نیز به نقش شناختها در تحول شخصیت اشاره میشود،بین سازه های شخصی کلی و طرحواره های بک شباهت وجود دارد، هر دو مفهوم نظامهای اعتقادی افراد را تشریح میکنند.حوزه تحقیقاتی وسیع ودر حال تحولی که نقش چشمگیری در پیدایش نظریه روان درمانی شناختی داشته،علوم شناختی است.در علوم شناختی ،نحوه کار ذهن بررسی و مدل هایی برای کارکرد عقلانی مطرح می شود .(ریچارد اس .شارف)

نظریه شناختی شخصیت

شناخت درمانگرها علاقه خاصی به تاثیر تفکر بر شخصیت دارند.اگرچه فرایندهای روانی علت اختلالات روانی نیستند ولی یکی از مؤلفه های مهم این اختلالات محسوب می شوند.در این ،افکار خودکاری که انسانها آگاهی کمی از آنها دارند نقش مهمی در رشد و تحول شخصیت بازی می کنند.این افکار یکی از جنبه های عقاید و یا طرحواره های شناختی هستند و برای شناخت نحوه انتخاب کردن و استنباط انسانها مهم اند.آنچه در بررسی اختلالات روانی اهمیت ویژه ای دارد،تحریفهای شناختی است یعنی شیوه های فکری نادرستی که موجب غمگینی و نارضایتی انسان می شوند.

علیت و اختلالات روانی

به ندرت می توانیم علت واحدی برای یک اختلال بیابیم.گاهی اوقات وقایع دوران کودکی موجب اختلالات شناختی بعدی می شوند، گاهی نیز عدم تجربه و آموزش به طرز فکرهای نامؤثر یا ناسازگارانه منجر می شوند؛طرز فکرهایی چون داشتن هدف های غیرواقع بینانه یا مفروضات نادرست.در مواقع بحرانی که انسان ها تهدید را پیش بینی یا اراک می کنند نیز تفکر تحریف می شود.پس افکار نادرست،علت اختلال روانی نیستند بلکه ترکیب عوامل زیست شناختی،رشدی و محیطی باعث اختلال روانی می شوند.افکار خودکار،بخش مهمی از فرایند ادراک ناراحتی نیز محسوب می شوند.

مدل رشد شناختی

به نظر شناخت درمانگرها ،عقاید شخصی در اوایل کودکی پدید می آیند و در طول زندگی،پیدایش و تحول خود را ادامه می دهند.تجارب اوایل کودکی،زمینه ساز عقاید بنیادی شخص درباره خودش و دنیا می شوند.انسان ها به طور معمول از سوی بزرگترها حمایت و دوست داشته می شوند و در نتیجه اعتقاداتی از این قبیل پیدا می کنند که "من دوست داشتنی هستم" ،همین قضیه باعث می شود در بزرگسالی نظر مثبتی در مورد خودشان داشته باشند،برعکس کسانی که دچار اختلالات روانی می شوند به دلیل تجارب منفی خویش در زندگی ،صاحب اعتقاداتی از این قبیل می شوند "من دوست داشتنی نیستم " و"من بی عرضه ام".این تجارب منفی وقتی با بحران ها یا ضربه های روانی همراه می شوند بر نظام های اعتقادی آنها تاثیر می گذارند.چنین اعتقاداتی ممکن است به طرحواره های شناختی منفی تبدیل شوند.

افکار خودکار

فکر خودکار یکی از مفاهیم اصلی شناخت درمانی بک است .این افکار خودانگیخته اند و بی هیچ تلاش یا انتخابی روی می دهند.افکار خودکار در اختلالات روانی تحریف شده، افراطی و به نحوی نادرست اند. درمانگر با شناسایی افکار خودکار درمانجو می تواند مجموعه عقاید بنیادی یا طرحواره های او را مشخص کند.

طرحواره های شناختی

طرحواره های شناختی متشکل از طرز فکر افراد در مورد نیازها و عقاید و مفروضاتشان درباره مردم، رویدادها و محیط است. به طور کلی دو نوع طرحواره شناختی وجود دارد : مثبت (سازگارانه) و منفی (ناسازگارانه). طرحواره ای که در یک، سازگارانه است در وضعیت دیگر می تواند ناسازگارانه باشد.

بک و وایشار(1989) در تشریح طرحواره ها اشاره می کنند که طرحواره ها محصول تجارب و تعاملات اوایل زندگی هستند.بین بعضی از طرحواره ها و آسیب پذیری شناختی یا آمادگی برای ناراحتی روانی رابطه وجود دارد.برای مثال، افسرده ها طرحواره هایی منفی دارند مانند "من هیچ هستم".به این ترتیب ،آسیب پذیری شناختی محصول طرحواره های تحریف آمیز یا منفی است.

وقتی بیمار طرحواره ای منفی ارئه می دهد درمانگر ممکن است متوجه یک جابجایی شناختی شود . در هر اختلال روانی،تحریف های روانی خاصی وجود دارد،درمانگر با تشخیص دادن اختلال می تواند بفهمد مراجع داده ها را چطور جمع بندی و ادغام می کند.مبنای علایم جابه جایی نیز تجلی های هیجان یا استرس در چهره و بدن هستند.

فریمن (1993) در تشریح طرحواره ها به پنج عامل اشاره می کند که هرچند از لحاظ نیرومندی متفاوت هستند ولی طرحواره ها را می سازند.اول اینکه هر طرحواره ای یک مؤلفه عاطفی قوی دارد که به نظام اعتقادی مربوط می شود.دوم اینکه طرحواره ها از لحاظ مدت زمانی که فرد دارای آن مجموعه اعتقادات خاص بوده،باهم فرق دارند.سوم اینکه طرحواره ها را از دیگران اخذ می کنیم و هرآنچه اشخاص مهمتر باشند ،طرحواره نیز مهمتر خواهد بود.چهارم عنصر شناختی است که نشان می دهد آن طرحواره چقدر مشروح است و در افکار فرد نفوذ دارد.پنجم آنکه طرحواره ها مؤلفه ای رفتاری دارند که نحوه عمل شخص بر مبنای نظام اعتقادیش را تشریح می کند.بنابراین طرحواره های شناختی دارای مؤلفه های عاطفی ،رفتاری و شناختی هستند.فریمن به کمک هشت مرحله رشد اریکسون نشان می دهد که پس از هر بحران ،چه طرحواره ای تشکیل می شود.(ریچارد اس. شارف)

اصول بنیادی درمان شناختی

بک که برای مدت چندین سال از روانکاوی استفاده می کرد به" افکار خوکار" درمانجویان خود علاقمند شد،افکار خودکار عقاید خصوصی هستند که محرکهای خاصی آنها را راه می اندازند و به پاسخهای هیجانی منجر می شوند .او به عنوان بخشی از مطالعه روانکاوی خود،محتوای رؤیای درمانجویان افسرده را برای خشمی که آنها به سمت خودشان برمی گردانند بررسی کرد.او متوجه شد بیش از خشمی که به خود برگردانده شده باشد، یعنی آنگونه که فروید در مورد افسردگی نظریه پردازی کرده بود ،در تعبیر یا تفکر آنها سوگیری وجود دارد.)کری ،2005)

روان درمانی شناختی مبتنی بر اصول زیر است :

1-اختلالات روانی با اختلال افکار و اندیشه افراد رابطه دارند و کار روان درمانگر آن است که به کمک روشهای مؤثر این زمینه را برای بیمار فراهم سازد تا بر اندیشه های غیر منطقی و مخدوش خود غلبه کند.

2-از اصول و مهارتهای روانشناسی می توان در درمان اختلالات روانی بهره گرفت و از آنجا که مسایل روانی و درمان آنها با اندیشه بیمار ارتباط دارد این شیوه شناخت درمانی نامیده می شود.

3-برای اینکه بیمار بتواند به ارزیابی واقع بینانه ای از خود و دنیایی که در آن زندگی می کند دست یابد، درمان باید هم از جنبه ذهنی و هم از جنبه رفتاری صورت گیرد.در درمان ذهنی با فراهم کردن زمینه لازم، بیمار به سوء تلقینهای خود پی می برد،اعتبار آنها را می سنجد و به این نتیجه میرسد که قانون بندی های اندیشه و رفتارش باعث اختلالات و ناکامی او شده اند لذا نسبت به تغییر طرز تلقیهای خود احساس نیاز می کند.در درمان او از جنبه رفتاری بیمار تشویق می شود تا با موقعیتهای اضطرابزا عملا روبرو شود،با سایرین ارتباط واقع بینانه تری برقرار سازد و کارهایی که قبلا از انجام آنها دوری می گزید انجام دهد.به این وسیله بیمار روش ابراز وجود را یاد می آموزد و اعتماد بنفس بیشتری پیدا می کند.

4-در شناخت درمانی مواجه کردن بیمار با تجربه های جدید اهمیت خاص دارد.زیرا فراهم آوردن تجربه های جدیدو رویارویی بیمار با آنها این امکان را ایجاد می کند که بیمار نسبت به برداشتها و طرز تلقیهای اشتباه خودآگاهی یابد و آنها را تغییر دهد.(رحیمیان ،1377)

بک معتقد است افرادی که مشکلات هیجانی دارند مرتکب "خطاهایی در منطق " میشوند که واقعیت عینی را به سمت خودخوارشماری متمایل میکند.در اینجا برخی از خطاهای منظم در استدلال را بررسی می کنیم که به فرضهای غلط و سوء برداشتها منجر شده و تحریفهای شناختی نامیده می شوند :

استنباطهای دلبخواهی : به نتیجه گیریهایی اشاره دارد که شواهد از آن حمایت نمی کند. این "فاجعه آمیز کردن" یا فکر کردن به بدترین سناریو و نتایج، اغلب موقعیتها را شامل می شود.استنباط دلبخواهی دو نوع است: فکر خوانی و پیش بینی منفی.1_ فکرخوانی اشاره به این دارد که بعضی از انسانها فکر می دانند دیگران درمورد آنها چه فکری دارند 2_ فرد در پیش بینی منفی معتقد است اتفاق بدی خواهد افتاد هرچند که شواهدی برای تایید نظرش ندارد.

جداسازی گزینشی : نتیحه گیری براساس جزئیات مجزای یک واقعه را شامل می شود.در این حالت اطلاعات دیگر نادیده گرفته شده و به اهمیت کل موقعیت توجهی نمی شود.فرض بر این است که رویدادهای مهم آنهایی هستند که به شکست و محرومیت مربوط می شوند.

تعمیم مفرط : فرایند اعتقادات افرا طی بر پایه یک بار وقوع و به کار بردن نامناسب آنها در موقعیتها و رویدادهای مشابه است.

بزگنمایی کردن و کوچک جلوه دادن: عبارت است از برداشت کردن یک مورد یا موقعیت به صورت بزرگتر یا کوچکتر از آنچه که واقعا سزاوار آن است.

شخصی کردن: گرایش افراد به ربط دادن رویدادهای بیرونی به خودشان است،حتی زمانی که مبنایی برای برقراری ارتباط وجود نداشته باشد.

برچسب زدن و سوء برچسب زدن: عبارت است از وصف کردن هویت براساس نقایص و اشتباهاتی که در گذشته صورت گرفته اند و اجازه دادن به آنها تا هویت واقعی را توصیف کنند.

تفکر قطبی شده: فکر کردن و تعبیر کردن به صورت همه یا هیچ یا طبقه بندی تجربیات به صورت دو حد تفریط را شامل می شود. با چنین تفکردوگانه ای ،به رویدادها بر حسب سیاه یا سفید برچسب زده می شود.

بک (1976) می نویسد که در گسترده ترین حالت،"درمان شناختی از تمام رویکردهایی تشکیل می شود که پریشانی روانی را از طریق اصلاح کردن برداشتهای معیوب برطرف می کند". درمانجویان از طریق تلاش مشترک یاد می گیرند افکار خود را از وقایعی که در عمل روی می دهند متمایز کنند،آنها از تاثیری که شناخت بر احساسها و رفتارهای آنها و حتی بر وقایع محیط دارد آگاه می شوند و سپس درمانجویان آموزش می بینند تا این افکار خودکار را با بررسی کردن شواهدی که علیه آنها وجود دارند ،در برابر واقعیت آزمایش کنند.درنهایت درمانجویان فرضهایی را درباره ی رفتار خود تشکیل می دهند و سرانجام مهارتهای خاص حل کردن مشکل و کنار آمدن را به کار می برند.درمان شناختی بر زمان حال تاکید دارد و گرایش دارد به اینکه کوتاه مدت باشد.(کری،2005)

هدفهای درمان

هدف اصلی در درمان شناختی،حذف سوگیریها یا تحریفهای فکری است تا انسانها بهتر کار کنند.شناخت درمانگرها تحریفهایی شناختی مراجعان را زیر سوال می برند ،می آزمایند و مورد بحث قرار می دهند تا احساسات،رفتارها و تفکرات مثبت تری در بیماران خود ایجاد کنند.هرچه هدفها مشخصتر و دقیق تر باشند، انتخاب روشهای تغییر نظام های اعتقادی و احساسات و رفتارهای مراجعان آسان تر می شود این هدفها مؤلفه های عاطفی،رفتاری و شناختی دارند.(ریچارد اس.شارف)

سنجش در شناخت درمانی

در شناخت درمانی از همان آغاز و در طول درمان توجه خاصی به سنجش مشکلات و شناختهای مراجعان می شود تا درمانگر بتواند مشکلات درمانجویان را دقیقاً مفهوم بندی کند و تشخیص بدهد.وی در ادامه سنجش نه تنها روی افکار، احساسات و رفتارهای مراجع بلکه روی کارایی فنون درمانی تمرکز دارد.روشهای استفاده از فنون سنجش :

مصاحبه ها : شناخت دمانگر در ارزیابی اولیه برای بررسی اجمالی موضوعات مختلف و در عین حال برای برقراری رابطه کاری خوبی با مراجع از مصاحبه استفاده می کند.

بازبینی خود: روشی برای سنجش افکار، هیجانات و رفتارهای مراجعان در بیرون از دفتر درمانگر است.در این روش مراجعان هیجانات ،افکار و احساسات خویش را ثبت می کنند این عمل می تواند در قالب یادداشت کردن، ضبط کردن صدا یا پرکردن پرسشنامه انجام شود

نمونه گیری از فکر : یکی دیگراز روشهای جمع آوری اطلاعات در مورد شناخت هاست.یک راه برای نمونه گیری از شناختها این است که در فواصل زمانی تصادفی در خانه لحن خاصی داشته باشیم و سپس افکارمان را ثبت کنیم، مراجعان میتوانند افکارشان را روی نوار ضبط یا در کتابچه ای یادداشت کنند.

مقیاسها و پرسش نامه ها : در کنار این فنون به کمک پرسشنامه های خودسنجی نیز می توانیم عقاید نامعقول، اظهار نظرهای افراد در مورد خودشان و تحریفهای شناختی را مشخص کنیم.پرسشنامه های ساختاری وجود دارد که اهداف معینی را دنبال می کنند مثل پرسشنامه افسردگی بک ،مقیاس فکر خودکشی و مقیاس نگرش معیوب.این گونه پرسشنامه ها معمولاً کوتاه هستند و در هر مقطع از درمان قابل اجرا می باشند .)ریچارد اس. شارف)

رابطه درمانی

بک تاکید می کند که کیفیت رابطه درمانی برای کاربست درمان شناختی اهمیت دارد. مشاوره موفقیت آمیز به خصوصیات خوشایند درمانگران ، مانند صمیمیت واقعی ، همدلی صادقانه، پذیرش بدون صداقت، و توانایی ایجاد اعتماد و برقراری رابطه با درمانجویان بستگی دارد.درمانگران شناختی شرایط درمانی اصلی را که راجرز در رویکرد فردمدار توصیف کرد برای به وجود آوردن تاثیر مطلوب درمانی ،ضروری می داند ولی معتقدند که این شرایط کافی نیستند .درمانگران باید در عین حال برداشت شناختی از درمانجویان داشته باشند ،فعال و خلاق باشند ،بتوانند درمانجویان را از طریق فرایند سوال کردن سقراطی درگیر کنند ،و در استفاده از راهبردهای شناختی و رفتاری که قصد دارند درمانجویان را در خودیابی های مهمی که به تغییر منجر خواهند شد هدایت کنند ،افراد ماهر و آگاهی باشند.

درمانگر وظیفه ی راهنما را دارد که به درمان جویان کمک می کند بفهمند چگونه عقاید و نگرش های آنها بر نحوه ای که احساس و عمل می کنند تاثیر می گذارد . درمانگران همچنین درمانجویان را ترغیب می کنند که در فرایند درمان نقش فعالی داشته باشند، آنها همواره در رابطه با درمانجویان فعال هستند و با آنها تعامل حساب شده می کنند. درمانگر و درمانجو با کمک هم نتیجه گیری های درمانجو را به شکل فرضیه ی آزمون پذیر بیان می کنند. بک به جای تاکید بر نقش درمانگر در آموزش، بیشتر برای نقش درمانجو در خود یابی ارزش قایل است درمانگران شناختی قصد دارند به درمانجویان آموزش دهند چگونه درمانگر خود باشند(کری ،2005).

بک معتقد است رابطه ی مراجع و درمانگر نوعی همکاری است درمانگر به کمک تخصص خویش در خصوص شناخت ها، رفتارها و احساسات به مراجعان امکان می دهد هدف های درمان را مشخص کنند و به آنها برسند. فرایند درمان به تعبیری یک اکتشاف علمی مشترک است که طی آن درمانگر و مراجع مفروضات جدید را می آزمایند.(ریچارد اس . شارف).

فرایند درمان

شناخت درمانی در مقایسه با بسیاری از نظریه های درمان، ساخت دارد.جلسه یا جلسات اول به سنجش، برقراری رابطه ی توأم با همکاری و مفهوم بندی مورد، اختصاص میابد . در ادامه، مراجع به کمک رویکرد اکتشاف هدایت شده چیزهایی در مورد تفکر نادرست یاد می گیرد . جنبه ی مهم دیگر درمان روش های تشخیص افکار خود و ارائه ی تکلیف منزل است. پس از تحقق هدف ها، نحوه ی ختم درمان مورد بررسی قرار می گیرد و مراجعان یاد می گیرند پس از درمان چطور از آموخته های خویش استفاده کنند. در ادامه درمان، مراجعان از مرحله ی بینش به سوی تغییر سوق داده می شوند .

اکتشاف هدایت شده: اکتشاف هدایت شده که گاهی به آن گفت و شنود سقراطی می گویند به مراججعان کمک می کند عقاید و مفروضات ناسازگارانه ی خویش را تغییر دهند . درمانگر مراجع را به نحوی هدایت می کند تا شیوه های جدید تفکر و رفتار را کشف کند . وی این کار را با طرح ممجموعه سوالاتی انجام می دهد که در آن با اطلاعات موجود، عقاید مراجع زیر سوال می روند.

فن سه سوال : شکل خاصی از روش سقراطی است. دراین روش با سه سوال به مراجع کمک می شود در تفکر منفی خویش تجدید نظر کند. هر سوال به مراججع کمک می کند عقاید منفی خودش را بیشتر مورد تفحص قرار دهد و تفکر عینی تری پیدا کند .

1-چه شواهدی برای این عقیده دارید ؟

2-چه تفسیر دیگری از این وضعیت می توانید داشته باشید ؟

3-اگر نظرت درست باشد چه عواقبی دارد ؟

مشخص کردن افکار خودکار : یکی از مداخلات اولیه در شناخت درمانی این است که از مراجع بخواهیم در مورد افکار منفی خودش صحبت و آنها را ثبت کند. مشخص کردن افکار با روش ثبت افکار معیوب و مطرح کردن آنها در جلسه بعد زمینه را برای جلسات آتی مهیا میکند .

تکلیف منزل : در شناخت درمانی، بین جلسات تکالیف خاصی به مراجع داده می شود که در این تکالیف مراجعان داده جمع می کنند ، تغییرات شناختی و رفتاری را می آزمایند و روی مباحث جلسات قبل کار می کنند و در هر جلسه درمورد تکالیف منزل بحث و تکالیف جدیدی داده می شود .

ترتیب و قالب جلسه : ترتیب و قالب جلسات بستگی به درمانگر و مشکلات مراجعان دارد(فریمن و همکارانش،1990) و معمولا درمانگر و مراجع برسر دستور کار جلسه به توافق می رسند و مبنای این توافق نیز مرور رویدادهای هفته ی قبل و مشکلات پیش آمده است. درمانگر مراجع نتیجه ی تکلیف منزل را بررسی می کنند و به کمک یکدیگر درمی یابند مراجع چه نتیجه ای از آن گرفته است، سپس در رابطه با نگرانی های اصلی مراجع تکالیف جدیدی داده می شود.

خاتمه دادن درمان : نحوه ی خاتمه دادن از همان جلسه ی اول مد نظر قرار می گیرد. درمانگران در طول درمان، درمانجویان را تشویق می کنند افکار و رفتارشان را زیر نظر بگیرند، آنها را گزارش بدهند و پیشرفت خویش را ارزیابی کنند. در مقطع خاتمه ی درمان این بحث مطرح می شود که مراجع پس از قطع رابطه با درمانگر باید درمانگر خود شود. (ریچارد اس .شارف)

شناخت درمانگران برای تغییر اندیشه ها و احساس های نادرست و ناسازگار روش هایی را ابداع کرده و به کار گرفته اند.به نظر برنز(1980) با استفاده از شیوه های زیر می توان به مراجع کمک نمود تا نسبت به خطا های شناختی خود آگاه گردد و در صدد تغییر افکار نادرست خویش براید .

1.از مراجع خواسته شود تا خلاصه ای از موقعیت ناراحت کننده را بنویسد و سپس افکار منفی خود را در ارتباط با آن موقعیت شناسایی کند.

2.از فردی که احساس می کند آدم ضعیفی است و هرگز کاری را درست انجام نمی دهد خواسته شود تا دلایل موجود را بررسی کند و نظر بدهد .

3.از مراجع خواسته شود به جای سرزنش خویش با خود چنان برخورد کند که اگر دوستش چنین بود با او برخورد و گفتگو می کرد.

4.مراجع تشویق شود تا اعتبار اندیشه های منفی خویش را بیازماید .

5.از مراجع خواسته شود تا درباره ی واقع بینانه بودن افکار و طرز تلقی های خود، نظر دیگران را جویا شود .

6.از مراجع خواسته شود تا الفاظی نظیر ضعیف، بازنده، حقیر و نادان را به خود نسبت می دهد، معنا کند.

7.مراجع ترغیب و وادار شود تا سود و زیان یک احساس یا فکر منفی را بررسی کند مانند احساس ناتوانی در برقراری روابط اجتماعی و حقیر شمردن خود .

به نظر شناخت درمانگران آنچه انسان را در معرض فشارهای روانی آسیب پذیر می سازد طرز تفکر همه یا هیچ است. به این دلیل در فرایند درمان باید تلاش گردد تا مراجع دریابد که میان اندیشه های منفی و نظام ارزش های وی رابطه وجود دارد و برای رهایی از اندیشه های منفی لازم است نظام ارزشی سالمتری را در خود ایجاد کند . در فرایند درمان مراجع متوجه میشود که کدام افکارش غلط بوده است و پس از اصلاح این افکار، می آموزد که چگونه مشکلات هیجانی و رفتاری خود را برطرف سازد(رحیمیان ،1377).

کاربردهای درمان شناختی

درمان شناختی در آغاز به عنوان رویکردی به درمان افسردگی شهرت یافت ولی پژوهش گسترده ای نیز به بررسی و درمان اختلال های اضطرابی اختصاص یافته است . از درمان شناختی به طرز موفقیت آمیزی برای درمان اختلال هایی از جمله درمان فوبی ها، اختلال های اضطرابی، اختلال های روان – تنی، اختلال های خوردن، خشم و حملات وحشتزدگی، اختلال استرس پس از آسیب، رفتار خودکشی گرا، اختلال های شخصیت مرزی، اختلال های شخصیت خود شیفته، اختلال های اسکیزوفرنیک، سوء مصرف مواد، درد مزمن و بیماری جسمانی استفاده شده است . از درمان شناختی برای مداخله در بحران و در مورد زوج ها و خانواده ها، سوء استفاده کنندگان از کودک، مشاوره ی طلاق، مهارت آموزی و کنترل استرس نیز استفاده شده است.(کری ،2005)

درمان افسردگی

بک(1967) ابتدا شناخت درمانی را روی افسردگی اجرا کرد.مفهوم بندی هایی که در مورد افسردگی ارایه شده عبارتند از : ترایاد شناختی ،مارپیچ نزولی افسردگی و جامعه گرایی و خودمختاری.

ترایاد شناختی به نگاه منفی افسرده ها در مورد خودشان ،دنیا و شکست هایشان اشاره دارد.طبق دیدگاه ادراک خویشتن، افسرده ها خودشان را انسان های بی ارزش ،تنها و بی عرضه ای می دانند.افسرده ها نگاه غم انگیزی به آینده دارند؛آنها معتقدند که مشکلاتشان شدیدتر می شود و موفق نخواهند شد.

بک دیدگاه نظری دیگر در مورد افسردگی،مارپیچ شناختی است.مارپیچ نزولی افسردگی که با ترایاد شناختی رابطه دارد،روابط طرحواره ها،افکار خودکار منفی ،خلق و ادراک های منفی را نشان می دهد.عقاید بنیادی و طرحواره های افسرده ها در مورد شکست،زمینه ساز برخی واکنش ها در آنها می شود.

بک با بررسی بیشتر افسردگی دریافت دو بعد ذیگر هم در افسردگی مهمند: وابستگی اجتماعی و خودمختاری.انسانهای خودمختار بطورکلی شخصیتی هدفمند،مستقل و مصمم دارند.در هنگام افسردگی از اینکه نمی توانند خودپنداره خویش را حفظ کنند ناراحت می شوند.ولی شخصیت های سلطه پذیر به وابستگی ،نزدیکی و توجه و مراقبت دیگران اهمیت می دهند.

در درمان اشخاصی که این دو نوع شخصیت را دارند- وابسته و خودمختار- بر موارد متفاوتی تاکید می شود. در مورد افسرده ای که وابسته است،رابطه با درمانگر اهمیت خاصی دارد.چنین بیماری اهمیت خاصی برای توضیحات درمانگر قایل است و از وی پیشنهاد و توصیه می خواهد.درمان آنها در ابتدا روی احساسشان در مورد نظر دیگران و تحریف های شناختی شان در مورد واکنش های دیگران متمرکز می شود.ولی خودمختارها بیشتر دنبال همکاری هستند،به همین جهت توضیحات و تحقق اهداف، شکل مستقیمی به خود می گیرد.درمان این افراد روی آن دسته از تحریف های شناختی متمرکز می شود که با "باید کارها را خودم انجام دهم،آزاد باشم هرکاری میخواهم انجام دهم و طبق معیارهای دست بالای خودم رفتار کنم" مربوطند.در فنون مورد استفاده برای این افراد ،تکلیف هایی داده می شود که احساس درماندگی و بی کفایتی آنان را کم می کنند.(ریچارد اس.شارف)

فنون درمان

با فنون شناختی مختلفی می توانیم به مراجعان کمک کنیم به هدف هایشان برسند در بعضی از این فنون، افکار خودکار مشخص و نقد می شوند و بعضی دیگر نیز به مفروضات ناسازگارانه یا طرحواره های شناختی نامؤثر می پردازند فریمن و همکارانش(1990) به هشت مورد از این فنون شناخت درمانی اشاره کرده اند که در زیر آن ها را ذکر می کنیم.

1-شناخت معنای شخصی: هر کلمه ای بسته به افکار خودکار و طرحواره های شناختی افراد، معنای خاصی برای آنها دارد و درمانگر نباید فرض کند که منظور مراجع از کلمات را می داند .

2-زیر سوال بردن مطلق ها: درمانگر در این فن اظهارات افراطی مراجع را که در آنها معمولا از کلمات همه، همیشه، هرگز، هیچ کس و همواره استفاده می شود را زیر سوال می برد تا مراجع نظرش را دقیق تر بیان کند .

3-اسناد مجدد: گاهی مراجعان خودشان را بابت برخی شرایط و وقایع مقصر می دانند درحالی که خیلی مقصر نبوده اند، درمانگر با کمک این فن به مراجعان کمک می کنند که خود را مقصر ندانند .

4-برچسب زدن تحریف ها: مراجعان با برچسب زدن به تحریف های شناختی می توانند افکار خود کاری را که مزاحم استدلال آنها میشوند دسته بندی کنند .

5-فاجعه نساختن: مراجعان ممکن است از نتیجه ای وحشت داشته باشند که پیش نخواهد آمد . فنی که غالبا این وحشت را برطرف می کند فن " اگر ..... چه اتفاقی می افتد " می باشد .این فن خصصوصا وقتی مؤثر است که مراجعان نسبت به یک نتیجه ی احتمالی واکنش افراطی نشان می دهند .

6-مبارزه با تفکر دو مقوله ای: گاهی مراجعان، مسائل را به صورت همه یا هیچ یا سیاه و سفید می بینند که درمانگر به فرایند ورقه ورقه کردن متوسل می شود یعنی تفکر دو مقوله ای را به پیوستار تبدیل می کند .

7-فهرست ضعف ها و قوت ها: درمانگر از مراجع می خواهد که نقاط ضعف و قوت برخی از عقاید یا رفتارهایشان را یادداشت کنند . این رویکرد تا حدی شبیه فن ورقه ورقه کردن است چون ذهن مراجعان را از همه یا هیچ کردن مسائل دور می کند .

8-مرور شناختی: در این فن مراجعان در جلسه ی درمان وقایع بعدی را تجسم می کنند و درمانگر به کمک این فن تجسم های مخرب را تغییر می دهد .

شناخت درمانگرها از فنون رفتاری نیز استفاده می کنند مثل فعالیت زمانبندی شده، تمرین رفتاری، آموزش مهارت های اجتماعی، کتاب درمانی، آموزش ابراز وجود و آموزش آرمیدگی (ریچارد اس .شارف)

تفاوت دیدگاه شناختی درمانی با روان تحلیلی

شناخت درمانی و درمان روان تحلیلی از جهاتی با هم شباهت دارند،در هر دو روش مراجع افکار،طرز تلقی ها و انتظارات خود را بیان می کند.وظیفه درمانگر آن است تا با برقراری ارتباط میان افکار با احساسات و حوادثی که در زندگی مراجع روی می دهد او را به بینش برساند.براساس هردو نظریه درمانگر به دنبال تغییر در ساختار شخصیت بیمار است،زیرا او معتقد است که تغییر رفتار نامطلوب به وسیله رفتار درمانی ،به بهبودی مداوم در بیمار منجر نمی شود.درمان هم در روش تحلیل روانی و هم در شناخت درمانی بر تغییر ساختار ذهنی بیمار متمرکز است با این تفارت که در تحلیل روانی توجه درمانگر معطوف به طرز تلقی ها و افکاری که ریشه در تمایلات سرکوب شده و ناخودآگاه دارد؛در حالی که در شناخت درمانی درمانگر در پی تغییر و اصلاح افکار غیر واقع بینانه است.در مورد تفاوت دو نظریه می توان گفت که شناخت درمانگر به معانی پنهان و ناخودآگاه اندیشه بیمار بی توجه است در صورتی که روان تحلیل گر به کار بر روی این معانی علاقمند است.از آنجا که شناخت درمانگر به نقطه نظرهای آگاهانه بیمار علاقه نشان می دهد مراجع می تواند نظرات و مطالب درمانگر را با تجربه های خودآگاه خویش پیوند دهد و درستی آنها را آزمون کند .در تحلیل روانی مخالفت مراجع با تفسیرهای درمانگر مقاومت تلقی می شود.شناخت درمانی در مقایسه با روش تحلیل روانی از لحاظ طول دوره درمان با صرفه تر است و به دقت کمتری نیاز دارد.کاربرد و آموزش اصول و روشهای شناخت درمانی برخلاف زیربنای نظری پیچیده ی تحلیل روانی بسیار ساده است ،به طوری که درمانگر کم تجربه هم می تواند از این روش استفاده کند.(رحیمیان ،1377)

چند تفاوت بین درمان شناختی و رفتار درمانی عقلانی – هیجانی

در هر دو درمان واقعیت آزمایی بسیار سازمان یافته است.درمانجویان در سطح تجربی به این نتیجه می رسند که موقعیت ها را بد تعبیر کرده اند.با این حال تفاوتهای مهمی وجود دارد ،مخصوصاٌ در رابطه با روشها و سبکهای درمان و همچنین از نظر فلسفه زیربنایی و فرایندی که درمان به وسیله آن پیش می رود.رفتار درمانی عقلانی – هیجانی بسیار رهنمودی ،قانع کننده ،و مواجهه ای است.این درمان بر آموزش دادن درمانگر نیز تاکید دارد. در مقابل، بک با طرح کردن سوال های بازپاسخ برای درمانجویان از گفت و شنود سقراطی استفاده می کند و قصد دارد آنها را به فکر کردن در مورد مسایل شخصی و رسیدن به مسایل شخصی و رسیدن به نتیجه گیری های خودشان ترغیب کند.درمان شناختی روی کمک کردن به درمانجویان برای پی بردن به سوء برداشت های خودشان تاکید بیشتری دارد و ساختار آن از رفتار درمانی عقلانی – هیجانی منظم تر است.درمانگر شناختی از طریق این فرایند سوال کردن تامل آمیز سعی دارد با درمانجویان در آزمون اعتبار شناخت های آنها همکاری کند (فرایندی که تجربه نگری مشترک نامیده می شود).تغییر درمانی به این صورت حاصل می شود که درمانجویان عقاید معیوب را با شواهد مغایری که گردآوری و ارزیابی کرده اند مقابله می کنند.

رفتار درمانگر عقلانی – هیجانی از طریق فرایند مجادله منطقی سعی می کند درمانجویان را متقاعد سازد که برخی از عقاید آنها غیرمنطقی و بی حاصل است.بک با مفهوم عقاید غیرمنطقی رفتار درمانی عقلانی –هیجانی مخالف است و اظهار می دارد که گفتن این موضوع به درمانجویان که " به صورت غیرمنطقی فکر می کنند " می تواند زیان بخش باشد زیرا خیلی از آنها باور دارند که "اوضاع را آنگونه که واقعاً هست می بینند" .بک به جای عقاید غیرمنطقی معتقد است که برخی عقاید خیلی مطلق ،گسترده و افراطی هستند.(کری ،1377)

محدودیت ها و انتقادهای وارد شده به درمان شناختی

از درمان شناختی به خاطر تاکید خیلی زیاد بر نیروی تفکر مثبت، خیلی سطحی و ساده بودن ، توجه نکردن به اهمیت گذشته درمانجو ، گرایش داشتن خیلی زیاد به فن، عدم استفاده از رابطه درمانی ، کارکردن فقط روی برطرف کردن نشانه ها اما برطرف نکردن علت ها و مشکلات زیربنایی ، نادیده گرفتن نقش عوامل ناهشیار ، و بی توجهی به نقش احساسات انتقاد شده است.یکی دیگر از انتقادهای وارد شده به درمان شناختی این است که هیجانات در درمان کم اهمیت جلوه داده شده اند.(کری ،1377)

منابع

1. کری ، جرالد ، (2005) ، نظریه و کاربست مشاوره و روان درمانی ،ترجمه سید محمدی ، (1385) ، تهران ، ارسباران .